راهنمای ساده برای درک بهتر کیفیت تخمک ها پس از تخمک گیری

به یکی از مراحل کلیدی IVF  خوش آمدید. پس از عمل تخمک گیری که اغلب به آن پیک آپ” یا “پانکچر ” می گویند، اولین پرسش شما از پزشک این است که آیا تخمک های من باکیفیت هستند؟

بنابراین برای پاسخ دادن به سوال شما،  ابتدایی ترین وظیفه جنین شناس، بررسی دقیق هر تخمک به دست آمده زیر میکروسکوپ است. این بررسی که ارزیابی مورفولوژیک (ریخت شناسی) تخمک نامیده می شود، مانند یک معاینه اولیه است. این کار به تعیین بلوغ، کیفیت و پتانسیل تخمک های شما قبل از هر اقدام درمانی به لقاح کمک می کند. راهنمای پیش رو به زبان ساده توضیح می دهد که جنین شناس در بررسی تخمک به دنبال چه می گردد، یافته های رایج چه معنایی برای درمان شما دارند و چگونه از این اطلاعات برای بهترین تصمیم گیری در چرخه درمان شما استفاده می شود.

آشنایی با مجموعه کومولوس-تخمک (COC)

نخستین شاخصِ ارزیابی پس از جمع‌آوری تخمک، بر (Cumulus Oocyte Complex ) COC متمرکز است و می‌تواند سرنخ‌های غیرمستقیمی درباره‌ی بلوغ و سلامت تخمک ارائه دهد. در یک ارزیابی ساده ، COC می تواند به اشکال زیر دیده شود.

COC گسترده

معمولاً نشان دهنده از سرگیری میوز تخمک و پیشرفت به سمت بلوغ است. این کمپلکس، ابری شکل بوده و اغلب دارای چند لایه کومولوس- کرونا است که با یک تخمک بالغ مرحله متافازII یا (MII) در ارتباط اند .

COC فشرده و متراکم

نشان دهنده یک تخمک نابالغ، و اغلب در مرحله وزیکول زایا (GV) متافازI یا (MI)  است .

COC تحلیل رفته یا تُنک

 ممکن است نشان دهنده تخمک آترزی (دژنره)، بلوغ بیش از حد تخمک و یا پاسخ ضعیف به گنادوتروپین ها باشد و ارزیابی تخمک را پس از جداسازی از سلول های کومولوس پیچیده تر کند .

 باید خاطرنشان ساخت که درجه بندی COC، اگرچه مفید است اما تقریبی بوده و باید با بررسی مستقیم تخمک پس از جداسازی از سلول های کومولوس و آماده سازی آن برای تزریق درون سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) دنبال شود.

ارزیابی ریخت شناسی تخمک پس از جداسازی از سلولهای کومولوس

پس از جدا سازی کومولوس ها از تخمک با آنزیم هیالورونیداز  (ویدئو)، تخمک زیر میکروسکوپ معکوس با قدرت بالا ارزیابی شده و طبق معیارهای مورد تأیید انجمن های بین المللی نظیر انجمن تولیدمثل آمریکا (ASRM) و انجمن تولید مثل و جنین شناسی اروپا (ESHRE) ، ریخت شناسی آن مورد بررسی قرار میگیرد .

تخمک با ریخت شناسی طبیعی

تخمک با ریخت شناسی طبیعی به اندازه 150 تا 170 میکرومتر بوده و دارای کمربند شفاف و همگن به نام زوناپلوسیدا ( حدود 20 میکرومتر;ستاره زرد رنگ) ، فضای زیر زونا (حدود 15 تا 20 میکرومتر ;پیکان) ، و سیتوپلاسم شفاف (حدود 110 میکرومتر) است . فضای زیر زونا خالی از ذرات ریز سلولی بوده و در یک سمت آن تنها جسم قطبی اول (First polarbody)به نسبت کوچک (نوک پیکان) مشاهده میشود . جسم قطبی اول نشانگر بلوغ تخمک (MII) بوده و اگر حداقل در هشتادوپنج درصد تخمک های به دست آمده در عمل تخمک گیری مشاهده شود : بیانگر یک سیکل موفق تحریک تخمک گذاری است و تخمک قابلیت آن را دارد که در همان روز تخمک گیری تزریق اسپرم (ICSI) در مورد آن انجام شود .

تخمک با ریخت شناسی غیرطبیعی

با توجه به توضیحاتی که در مورد تخمک طبیعی داده شد میتوان ریخت شناسی غیر طبیعی را برای هر یک از قسمت های مختلف تخمک تعریف کرد.

ریخت شناسی غیر طبیعی زوناپلوسیدا

همانطور که در مورد تخمک طبیعی اشاره شد زونا پلوسیدا باید از یک اندازه مناسبی برخوردار باشد اما در بعضی مواقع این کمربند بیش از 25 میکرومتر بوده و با رنگ تیره یا نامنظم (تصویر سمت چپ;پیکان) به خصوص در افراد سن بالا ممکن است مشاهده شود این گونه از تخمک ها لقاح را مختل کرده و میتوانند در صورت تشکیل جنین مانعی جدی برای کاشت شدن جنین به داخل آندومتر رحم مطرح شوند . زونا پلوسیدا همچنین میتواند به صورت های غیرعادی و یا شکسته شده نیز مشاهده شود (شکل سمت راست;پیکان) .

در هر صورت شناسایی تغییرات زونا مهم است ولی ارزش پیش بینی آن برای یک باروری موفق متوسط در نظر گرفته میشود و فقط هنگامی که با ناهنجاری های دیگر تخمک همراه باشد میتواند مساله ساز باشد.

ریخت شناسی غیر طبیعی فضای زیر زونا یا فضای پری ویتلین (PVS)

همان طور که در تخمک طبیعی اشاره شد فضای پری ویتلین شفاف بوده و خالی از بقایای سلولی است و تنها در آن جسم قطبی اول دیده میشود اما گاهی اوقات در اثر داروهای تحریک تخمک گذاری و یا استروژن بالا به هنگام تزریق هورمون hCG ممکن است این فضا بیش از حد بزرگ شده و غیرعادی بنظر برسد (شکل سمت راست;پیکان) و یا اینکه این فضا فوق العاده محدود و باریک مشاهده شود (شکل سمت چپ;پیکان) .

لازم به ذکر است که در فضای زیر زونا در بعضی از موارد به مانند شکل سمت راست اجسام ریز سلولی هم مشاهده میشود . این اجسام به عنوان یک ناهنجاری ریختی جزئی در نظر گرفته میشوند و نشان دهنده شکنندگی تخمک یا تخمک از بیش فعال شده می باشند.

ریخت شناسی غیر طبیعی جسم قطبی اول (PB1)

جسم قطبی اول یک سلول گرد کوچک است که هنگام بالغ شدن تخمک از آن خارج می شود. حضور آن کاملا حیاتی بوده و از نظر ریخت شناسی نشانگری مهم برای شناسایی بلوغ هسته ای در تخمک های MII محسوب می شود. جسم قطبی اول طبیعی قطعه قطعه نبوده و دارای سطحی صاف است و در فضای زیر زونا همانطوری که درباره تخمک طبیعی توضیح داده شد محصور می باشد اما گاهی اوقات با بلوغ بیش از حد تخمک ، افزایش سن مادر یا شرایط کشت زیر بهینه ممکن است جسم قطبی اول قطعه قطعه (شکل سمت راست ;پیکان) شده و یا تحلیل رفته باشد .

اجماع انجمن ASRM نشان می دهد که این نوع از جسم قطبی ممکن است با کاهش نرخ لقاح و تشکیل بلاستوسیست مرتبط باشد. همچنین در بعضی از موارد جسم قطبی اول ممکن است بیش از حد بزرگ مشاهده شود (شکل سمت چپ ;پیکان) این نوع ناهنجاری ریختی نشانگر افزایش یا کاهش تعداد کروموزم های تخمک (آناپلوییدی) است و بالقوه میتواند برای تشکیل جنین آینده یا روند رشد آن تاثیر منفی داشته باشد .

ریخت شناسی غیرطبیعی سیتوپلاسم تخمک

این بخش، حیاتی‌ترین و پیچیده‌ترین مرحله در فرایند ارزیابی است. سیتوپلاسمِ تخمک طبیعی، شفاف و همگن بوده و معمولاً در برخی از نواحی محیطی، اندکی دانه‌داری مشاهده می‌شود .

اما سیستوپلاسم تخمک غیرطبیعی معمولا دارای یکی از ناهنجاری های زیر یا ترکیبی از آنها است .

ناهنجاریهای رایج سیتوپلاسمی

تخمک با ریخت شناسی دانه دار شدید همراه با تجمع اندامک (تصاویر سمت چپ و راست ; پیکان) : تکوین جنین اولیه را تحت الشعاع قرار داده و معمولا اگر بصورت مرکزی (Central Granularity) باشد، تخمک به احتمال ۵۰درصد آناپلویید (تعداد غیر طبیعى کروموزمی) بوده و تکوین جنین حاصل از این نوع تخمک نیز غیر طبیعی خواهد بود .

 واکوئل ها : ساختارهای غشایی حباب مانند و شفافی هستند که در داخل سیتوپلاسم تخمک ظاهر می شوند. حضور واکوئل های کوچک ممکن است مشکلی را برای رشد جنین اولیه نداشته باشند، اما واکوئل های بزرگ یا متعدد (تصاویر سمت چپ و راست;پیکان)می توانند دوک تقسیم میوزی تخمک را منحرف کرده و در رشد جنین اختلال ایجاد کنند .

خوشه های شبکه آندوپلاسمی صاف (SER clusters= SERc) : از یافته های بسیار مهم بوده که معمولاً به صورت یک نقطه مدور روشن و منفرد در سیتوپلاسم ظاهر می شود (تصاویر سمت چپ و راست;پیکان). دستورالعمل های بین المللی استفاده از تخمک های حاوی SERc و جنین حاصل از آنها را برای انتقال تازه به دلیل احتمال خطرات بالا برای جنین و نوزاد به شدت منع می کنند و معتقد هستند که در صورت امکان این تخمک ها باید منجمد شده و تنها پس از مشاوره گسترده با بیمار و اطمینان از سلامت تخمک و یا جنین باید استفاده شوند.

 اجسام تیره و متراکم داخل سیتوپلاسم : این اجسام در اندازه های متفاوت بوده ولی اندازه بیش از ۵ میکرومتر و یا حالت تجمعی آنها می تواند اثر منفی برای میزان لقاح و کیفیت جنین داشته باشد (تصاویر سمت چپ و راست;پیکان).

اجسام شکست دهنده نور( قطرات لیپید) : تجمع بیش از حد قطرات لیپیدی (تصاویر سمت چپ و راست;پیکان) با استرس متابولیک در ارتباط بوده و ممکن است بر بقای پس از انجماد تخمک تأثیر بگذارد .

ناهنجاری های جزئی سیتوپلاسمی

وجود دانه داری متوسط یا یک واکوئل کوچک و منفرد (تصاویر سمت چپ و راست;پیکان) عموما کمتر مدنظر جنین شناس ومنابع علمی بوده و به عنوان یک عامل تاثیر گذار محسوب نمیشود .

بلوغ تخمک

معمولاً پس از هر عمل تخمک‌گیری، این پرسش مطرح می‌شود که «آیا تخمک من بالغ است؟». در پاسخ به این سوال باید خاطر نشان کرد که تخمک‌ها  بر اساس مشاهده‌ی میکروسکوپی، به‌ویژه بررسی وجود جسم قطبی،  طبقه‌بندی می‌شوند.

GV (وزیکول زایا): این نوع تخمک‌ ها به‌عنوان تخمک ‌های نابالغ در نظر گرفته می‌شوند، زیرا هسته (تصاویر سمت چپ و راست;پیکان)، که مرکز فرماندهی سلول است، هنوز دست‌نخورده و قابل‌مشاهده باقی مانده است. این تخمک‌ها برای لقاح آماده نیستند و ازاین‌ رو ممکن است در شرایط آزمایشگاهی کشت داده شوند تا مشخص شود آیا به بلوغ می‌رسند یا خیر.

• MI (متافاز I): تخمک نابالغی است که در آن هسته ناپدید شده، اما هنوز هیچ جسم قطبی خارج نشده است (تصاویر سمت چپ و راست) . در اغلب موارد، اگر چند ساعت دیگر در شرایط آزمایشگاهی باقی بماند، ممکن است به مرحله‌ی بلوغ (MII) برسد.

• MII (متافاز II): این نوع از تخمک بالغ و ایده ال است و اولین جسم قطبی خود را خارج کرده (تصاویر سمت چپ و راست;پیکان)و برای لقاح از طریق روش ICSI آماده است .

دژنره و یا تحلیل رفته: تخمک نشانه هایی از تخریب را نشان می دهد و قابلیت حیات و تزریق اسپرم را ندارد (تصاویر سمت چپ و راست;پیکان) .

یافته های میکروسکوپی فوق به چه میزان موفقیت مرا در یک سیکل IVF تحت الشعاع قرار می دهند؟

طبیعی است اگر با شنیدن اینکه تخمکی «ناهنجاری» دارد، نگران شوید؛ با این ‌حال باید دانست که تنها برخی از ناهنجاری ‌های ریختی تخمک نگران‌کننده ‌اند و بیشترِ آن‌ها اختلالاتی خفیف یا متوسط هستند که معمولاً در روند درمان تأثیر قابل ‌توجهی ندارند. در بسیاری از موارد، رشد جنین در محیط آزمایشگاه بهبود یافته و این ناهنجاری‌ ها مانعی جدی برای ادامه‌ی درمان محسوب نمی ‌شوند.

ناهنجاریهای جدی:  وجود خوشه های شبکه آندوپلاسمی صاف (SERc) ، واکوئل های بزرگ، دانه داری شدید بخصوص از نوع مرکزی به طور مداوم همبستگی منفی با نتایج IVF نشان می دهند. در صورت وجود خوشه های شبکه آندوپلاسمی شدید، توصیه بر عدم استفاده از این نوع تخمک ها به دلیل احتمال ناهنجاری های جنینی نظیر سندرم Beckwith-Wiedemann است. این سندرم یک اختلال ژنتیکی نادر بوده و  با عنوان Overgrowth syndrome یا رشد بیش از حد نیز شناخته می شود و می تواند منجر به رشد بیش از حد قبل و بعد از تولد (ماکروزومی)، زبان بزرگ (Macroglossia) ، هایپوگلیسمی نوزادی (Hypoglycemia)، اختلالات عضلات و اسکلت بدنی و خطر بالای تومور در دوران کودکی مانند تومور کلیه (ویلمز) شود. در صورتی که اصرار به استفاده از این نوع تخمک ها باشد، بهتر است خود تخمک و یا جنین حاصل از آن ابتدا منجمد شود و سپس در یک زمان مناسب ، سلامت تخمک و جنین از نظر توان زنده مانی و وقوع  آناپلوییدی ( تعداد کروموزم غیر طبیعی) ارزیابی شده و سپس به مادر منتقل شوند. لازم به ذکر است که احتمال جلوگیری و یا کاهش وقوع بعضی از این ناهنجاری های ریختی تخمک با اصلاح پروتکل تحریک تخمک گذاری توسط پزشک زنان وجود دارد.

نگرانی های متوسط: قطعه قطعه شدن جسم قطبی اول ، وقوع فضای زیر زونای وسیع، وجود گرانول در فضای زیر زونا و ناهنجاریهای زونای تخمک اغلب ارتباط متغیری را با کیفیت جنین نشان می دهند. اما به دلیل آنکه بسیاری از جنین های حاصل از چنین تخمک هایی خود را اصلاح می کنند، امکان دستیابی به لقاح، رشد بلاستوسیست و بارداری موفق هنوز وجود دارد.

ناهنجاری های جزئی : دانه داری جزئی، واکوئل کوچک منفرد اجسام تیره کوچکتر از ۵ میکرومتر در سیتوپلاسم تخمک و یا بی نظمی جزئی در جسم قطبی تأثیر جدی بر رشد جنین و نتایج IVF ندارند.

 نقش جنین شناس : جنین‌شناس در آزمایشگاه از نمرۀ ریخت‌شناسی برای اولویت ‌بندی تخمک ‌ها استفاده می‌کند و معمولاً ابتدا بهترین تخمک‌ ها را از نظر ظاهری برای لقاح انتخاب کرده و سپس برای تشکیل جنین یا انجماد به کار می ‌برد. تخمک‌ هایی که دارای ناهنجاری‌ های جدی مانند SERc هستند، برای بررسی ویژه کنار گذاشته می‌ شوند.

در پایان باید اشاره کرد که نتایج IVF تنها به کیفیت تخمک وابسته نیست؛ زیرا یک تخمک کاملاً طبیعی و زیبا هم تضمینی برای موفقیت ندارد، همان‌گونه که وجود نقایص جزئی در تخمک لزوماً به شکست منجر نمی‌شود. در یک سیکل IVF، علاوه بر ریخت ‌شناسی تخمک، عواملی مانند ویژگی‌ های اسپرم، رشد طبیعی جنین در محیط آزمایشگاه، تولید جنین یوپلویید (با تعداد کروموزوم طبیعی)، علت ناباروری و شرایط اندومتر نیز باید در نظر گرفته شوند.

سوالات متداول درباره کیفیت تخمک و درمان ناباروری

اگر به دنبال یک مرکز معتبر برای درمان ناباروری هستید، کلینیک درمان ناباروری ژیوار در تهران با داشتن تجهیزات مدرن، امکانات کامل و تیم متخصص، یکی از بهترین گزینه ها برای شروع مسیر درمان و رسیدن به بارداری موفق محسوب میشود .