تاثیر کیفیت مورفولوژی جنین بر شانس بارداری

آنچه که دربارۀ مورفولوژی جنین باید بدانیم

از نگاه جنین شناسان یکی از متداول ترین سوال هایی که از سوی زوج های تحت درمان پرسیده می شود این است که ” ارزیابی جنین و سیستم امتیازدهی چیست و چه تاثیری در باروری ما دارد؟” پاسخ به این سوال اگرچه کمی دشوار است; با کمک کارشناسان مرکز تحقیقات و درمان ناباروری ژیوار دراین مطلب تلاش کرده ایم با بیانی ساده امتیازهای اختصاص یافته به کیفیت جنین در آزمایشگاه را شرح داده و اهمیت این امر در جریان درمان را توضیح دهیم.

مراحل رشد جنین در آزمایشگاه ART – از لقاح تا تشکیل بلاستوسیست

فرزندان حاصل از روش­های کمک باروری (ART) همچون IVF و ICSI مراحل اولیه رشد و تکوین خود را در فضایی خارج از بدن مادر پشت سر می گذارند.

ازاین رو جنین شناس این امکان را دارد تا جنین های شکل گرفته در محیط آزمایشگاه را پیش از فرایند انتقال و یا انجماد از نظر توان رشد و کیفیت مورد بررسی قرار دهد ، هنگام بحث درباره کیفیت جنین, در حقیقت جنین­شناس به ظاهر جنین یا همان مورفولوژی جنین اشاره می­کند که در آن بهترین و سالم­ترین جنین از نظر ظاهری انتخاب شده و به بدن مادر انتقال می­یابد.

به عبارت دیگر سیستم امتیازدهی به مورفولوژی (ظاهر) جنین یکی از موثرترین عوامل موفقیت در درمان زوج­های نابارور به شمار می­رود ، پس از آن که مراحل تزریق اسپرم به تخمک انجام شد و لقاح اتفاق افتاد تا زمانی که جنین در روز سه یا پنج به بدن مادر منتقل شود, مراحل تقسیم سلولی همانند تصویر زیر در آزمایشگاه پیش خواهد رفت.

مراحل کلیدی تکوین جنین IVF (روز 2 تا بلاستوسیست)

مرحله کلیواژ :

جنین در روز دوم به طور معمول 4 سلول, در روز سوم که به آن مرحله کلیواژ یا تسهیم گفته میشود 8 سلول دارد.

مرحله مورولا :

از روز سوم به بعد سرعت تقسیمات سلولی بیشتر شده در روز چهارم یک مجموعه سلولی (32-16 سلول) شکل می گیرد که به آن مورولا می گویند.

بلاستوسیست :

در نهایت در پنجمین روز حضور جنین در آزمایشگاه جنین به صورت حلقه ای (تروفواکتودرم) دیده می شود که نگین آن (توده سلولی داخلی) درون این حلقه قرار دارد و آن را بلاستوسیست مینامند .

در سیستم امتیازدهی جنین چه چیز بررسی می شود؟

پیش از هر چیز باید به یاد داشته باشیم که امتیازدهی به جنین بر مبنای تجربه جنین شناس و معیارهای ارائه شده از سوی جوامع بین المللی در حوزه ناباروری است، سیستم امتیازدهی به جنین معمولاً از یک قانون جهانی پیروی می کند.

بااین حال, هر مرکز درمان ناباروری ممکن است یک سیستم امتیازدهی منحصربه فرد و کمی متفاوت از سایر مراکز داشته باشد که باعث تفاوت جزئی در نتایج امتیاز دهی جنین می شود. باتوجه به منابع تعیین و ارزیابی درجه جنین روز پنج پیچیده تر از روز سوم است.

کیفیت جنین ها از بسیار خوب تا ضعیف می تواند طبقه بندی شود ، بااین حال درجه بندی انجام شده تنها معیار موفقیت نبوده و عوامل متعددی در این امر دخالت دارند ، به طوری که در بسیاری از مواقع انتقال یک جنین باکیفیت پایین به تولد یک نوزاد سالم ختم شده است.

از سوی دیگر امتیاز جنین هیچگاه نمی تواند به ما بگوید که از نظر ژنتیکی در درون جنین چه میگذرد ، در روش ART اولین گزارش در خصوص تشکیل جنین در روز نخست بعد از جمع آوری تخمک ها و تزریق اسپرم ثبت می شود ، اما اولین بررسی دقیق پیشرفت مراحل تقسیم جنین و امتیازدهی به آن معمولاً در روز سوم پس از لقاح انجام می شود.

امتیازدهی به جنین در روز سوم (مرحله تسهیم)

در روز سوم تعداد سلول های جنین به دنبال تکثیر سلولی افزایش می یابد ، اما اندازه جنین تغییری نمی کند ، برای درک بیشتر این موضوع یک پیتزا را تصور کنید شما می توانید برش های متعدد و با اندازه های مختلف بر روی آن بزنید ولی اندازه پیتزا هیچ گاه بزرگ تر از اندازه اولیه نخواهد شد درعین حال در یک نگاه کلی برش های یک اندازه و خردشدگی کمتر پیتزا را از نظر ظاهری چشم نوازتر نشان خواهد داد ، برای جنین روز سوم هم معیار تعداد سلول ها و اندازه آنها و همین طور حضور کمترین میزان قطعات سلولی یا به عبارت دیگر فراگمنتاسیون (Fragmentation) که توسط جنین شناس و با استفاده از میکروسکوپ های قدرتمند بررسی می شود از مهم ترین فاکتورهای امتیازدهی برای کیفیت جنین محسوب می شوند.

به طور معمول یک جنین خوب در سومین روز از رشد خود در آزمایشگاه 6 تا 10 سلول و به طور ایدئال 8 سلول دارد که به هرکدام از سلول ها یک بلاستومر گفته می شود ، مجموعه بلاستومرها توسط پوسته ای به نام زونا احاطه شده و درون این توپ سلولی هیچ فرگمنتی نباید دیده شود.

سیستم ارزیابی جنین در روز سوم :

Grade A : جنین با هشت بلاستومر و بدون فراگمانتاسیون سیتوپلاسمی

Grade B : جنین با هشت بلاستومر و حداکثر بیست درصد فراگمانتاسیون سیتوپلاسمی

Grade C: جنین 6-4 سلولی با 20 تا 50 فراگمانتاسیون

Grade D : جنین 6-4 سلولی با بیش از 50 درصد قطعه فراگمانتاسیون.

باتوجه به این موارد, جنین در آزمایشگاه در یکی از گروه های A تا D قرار داده می شود. در جدول زیر می-توانید مفهوم هر یک از گروه ها را مطالعه کنید .

⭐ امتیازدهی مورفولوژیک به جنین بر اساس میزان فراگمانتاسیون و اندازه بلاستومر
امتیاز	تعداد سلول	توضیح
A	10-6 سلول (ایدئال 8 سلول)	اندازه بلاستومرها برابر و بدون فراگمانتاسیون
B	10-6 سلول (ایدئال 8 سلول)	اندازه بلاستومرها برابر یا نابرابر و دارای 10 تا 20 درصد فراگمانتاسیون
C	6-4 سلول	اندازه بلاستومرها برابر یا نابرابر و دارای بیش از 20 تا 50 درصد فراگمانتاسیون
D	6-4 سلول	اندازه بلاستومرها برابر یا نابرابر و میزان فراگمانتاسیون بیش از 50 درصد

باتوجه به توضیحات جدول, جنین شناس امتیاز یک جنین 8 سلولی با بلاستومرهای هم اندازه و بدون فراگمانتاسیون یا کمتر از 10 درصد فراگمانتاسیون را به صورت 8AA گزارش می کند که 8 به معنای وجود 8 بلاستومر, A اول, اندازه برابر بلاستومرها و A دوم عدم مشاهده فراگمانتاسیون یا کمتر از 10 درصد فراگمانتاسیون در جنین است. در مثالی دیگر, یک جنین 5BC یعنی جنین دارای 5 بلاستومر با اندازه های برابر یا نابرابر و بیش از 20 تا 50 درصد فراگمانتاسیون است.

تفاوت یک جنین باکیفیت خوب و یک جنین باکیفیت ضعیف در روز 3

تصویر سمت چپ یک جنین خوب با حداقل میزان فراگمانتاسیون و تصویر سمت راست یک جنین باکیفیت ضعیف و دارای مقادیر زیادی فراگمانتاسیون را نشان می­دهند.

باتوجه به این سیستم امتیازدهی و بر اساس آمارهای جهانی شانس بارداری به دنبال انتقال جنین با امتیاز 8AA در روز سوم در حدود 65 درصد و احتمال تولد نوزاد حاصل از این جنین 50 درصد است ، بااین حال این اعداد و درصدهای ارائه شده قطعی نبوده و گاهی درصد موفقیت پس از انتقال چنین جنینی به دلایل متعدد کمتر از 50 درصد و حتی صفر نیز گزارش شده است.

امتیازدهی جنین در روز پنجم

انتخاب جنین در روز دوم یا سوم بر اساس ارزیابی مورفولوژی در برخی بیماران احتمال انتقال جنین غیرطبیعی یا با خطر توقف در مراحل بالاتر تکوین را کاهش نمی دهد ، در نتیجه انتقال جنین برای این گروه از بیماران باید در روز پنج و در مراحل بالاتر انجام شود جنین های روز پنج را بلاستوسیست می نامند و این مرحله با آغاز شکل گیری حفره بلاستوسل در جنین آغاز می شود. به وجود آمدن بلاستوسل یا حفره پر از مایع در جنین هم زمان با تمایز سلولی به دو جمعیت متفاوت توده سلولی داخلی که رویان را به وجود می آورد و تروفواکتوردم یا توده سلولی خارجی به وجودآورنده جفت همراه است

1: حفره بلاستوسل 2: تروفواکتوردم 3:زوناپلوسیدا 4: توده سلولی داخلی

امتیازدهی به جنین های روز 5 پیچیده تر از جنین روز 3 است

در امتیازدهی به بلاستوسیست سه خصوصیت گسترش و Hatching توده سلولی داخلی و تروفواکتودرم به طور جداگانه بررسی شده و امتیاز هر بخش به صورت A-C در نظر گرفته می شود.

امتیازدهی به بلاستوسیست بر اساس گسترش و Hatching   توده درون سلولی و تروفواکتودرم
امتیاز گسترش و Hatching	توضیحات
A	بلاستوسیست منبسط یا hatch شده ، حفره بزرگ تر از جنین، زونا اطراف جنین نازک شده است.
B	بلاستوسیست‌ کامل شکل گرفته و  حفرۀ بلاستوسل جنین کاملاً گسترش یافته است.
C	بلاستوسیست در مراحل اولیه تکوین بوده و حفره کمتر از نیمی از حجم جنین را فراگرفته است.
امتیاز توده سلولی داخلی	توضیحات
A	تعداد سلول ها زیاد و کاملا متراکم شده­اند.
B	تعداد سلول­ها کم و اتصال بین آنها سست است.
C	تعداد سلول ها بسیار اندک است.
امتیاز تروفواکتودرم	توضیحات
A	تعداد سلول­ها زیاد بوده و یک لایۀ منسجم را تشکیل داده است.
B	تعداد سلول­ها کم بوده و یک لایۀ سست را تشکیل داده است.
C	تروفواکتودرم تنها از چند سلول بزرگ تشکیل شده است.

با توجه به جدول , امتیاز دهی به جنین روز پنج یا همان بلاستوسیست با سه حرف انگلیسی انجام می شود.

به عنوان مثال در امتیاز BAC :

حرف B مربوط به گسترش و hatching

حرفA مربوط به توده سلولی داخلی

حرف C مربوط به تروفواکتودرم است.

تصاویر زیر نمونه ای از بلاستوسیست ها با کیفیت خوب , متوسط و ضعیف را نمایش می دهند.

جنین با کیفیت خوب

جنین با کیفیت متوسط

جنین با کیفیت ضعیف

همانطور که مثال و تصاویر بالا نشان می دهند, درجه بندی بلاستوسیست پیچیده بوده و بنابراین درجه بندی مطلق وجود ندارد ، در یک نگاه کلی به نظر می رسد امتیاز A “بهتر” از C است امّا ممکن است جنینی با ICM درجه C همچنان در حال رشد باشد و پس از مدتی از امتیاز C به امتیازA تغییر پیدا کند. گاهی حتی جنین های در حال رشد در بسیاری از مواقع از یک بلاستوسیست زودرس در روز پنج به یک بلاستوسیست منبسط شده در روز شش تبدیل شوند و اگر سایر شاخص ها نیز خوب باشند ممکن است منجمد شوند. تعیین اینکه آیا یک جنین پتانسیل خوبی دارد یا نه با در نظر گرفتن تمام اجزای جنین انجام می شود.

مرکز تحقیقات و درمان ناباروری ژیوار

امتیازدهی به مورفولوژی جنین تنها یکی از ابزارهای مهم در ارزیابی کیفیت جنین است که به پزشکان و جنین‌شناسان کمک می‌ کند تا در کنار سایر عوامل از جمله سن بیمار، علت ناباروری و بررسی‌های ژنتیکی، شایسته‌ ترین و باکیفیت ترین جنین را برای انتقال به رحم مادر انتخاب کنند. در مرکز تحقیقات و درمان ناباروری ژیوار، این فرآیند با بهره‌گیری از دانش روز، تجهیزات پیشرفته و تیم متخصص در حوزه جنین‌شناسی انجام می‌شود تا شانس دستیابی به یک بارداری موفق و تولد نوزادی سالم برای زوج‌های نابارور به حداکثر برسد.

---