یکی از چالش های مهم در درمان ناباروری، مدیریت شرایطی است که سلامت رحم و توانایی لانه گزینی جنین را تحت تاثیر قرار می دهند. آدنومیوز و اندومتریوز از جمله این مشکلات هستند . در آدنومیوز، بافت مشابه آندومتر در عضله رحم رشد می کند و در اندومتریوز، این بافت در خارج از رحم شکل می گیرد. هر دو بیماری می توانند بر روند باروری و شانس موفقیت درمان تاثیرگذار باشند.
با تمرکز بر همین چالش ها، دکتر اشرف معینی در بیست و یکمین کنگره بین المللی زنان و زایمان، درباره روش های درمان ناباروری در این بیماران سخنرانی کردند.
پرسش و پاسخ با دکتر اشرف معینی درباره درمان ناباروری در زنان مبتلا به آدنومیوز و اندومتریوز
آدنومیوز و اندومتریوز از جمله بیماری هایی هستند که می توانند بر باروری زنان، لانه گزینی جنین و نتیجه درمان های کمک باروری تاثیر بگذارند. در این گفت و گو، دکتر اشرف معینی به بررسی روش های درمان ناباروری در این بیماران می پردازند و درباره انتخاب بهترین پروتکل تحریک تخمدان در IVF و میکرواینجکشن (ICSI)، تفاوت پروتکل لانگ و آنتاگونیست، نقش داروهای آگونیست GnRH و لتروزول، اهمیت فریز جنین و زمان مناسب انتقال جنین توضیح می دهند. همچنین تاثیر سبک زندگی، تغذیه، خواب و عوامل محیطی بر کیفیت تخمک و شانس بارداری، ارتباط آدنومیوز و میوم رحم با شکست لانه گزینی و ضرورت بررسی شرایط رحم پیش از انتقال جنین از موضوعات مهم این گفت و گو هستند.
در این مورد، زوج کاندید انجام میکرواینجکشن (ICSI) هستند. از آنجا که AMH بیمار وضعیت مناسبی دارد، برخی معتقدند که اگر برای تحریک تخمدان از پروتکل لانگ (Long Protocol) استفاده کنیم، به دلیل ابتلای بیمار به آدنومیوز و اندومتریوز، آگونیست های GnRH ممکن است به دلیل اثرات ضدالتهابی خود، به بهبود شرایط و حتی کیفیت اووسیت ها کمک کنند.
به هر حال، این موضوع را با خود بیمار مطرح می کنم و اگر شرایط بیمار و ذخیره تخمدانی او مناسب باشد، می توانم از پروتکل لانگ یا پروتکل آنتاگونیست استفاده کنم.
اما نکته مهم این است که در چنین بیمارانی، مانند کیس قبلی، من معمولا انتقال جنین تازه (Fresh Transfer) انجام نمی دهم و ترجیح می دهم جنین ها ابتدا فریز شوند و در زمان مناسب برای انتقال برنامه ریزی کنیم.
مدت درمان با آگونیست GnRH و زمان مناسب انتقال جنین
برای خانم حدود ۴۰ ساله، رویکرد ایده آل من این است که ابتدا تعداد مناسبی جنین داشته باشیم؛ ترجیحا حدود ۸ تا ۱۰ جنین و در صورت امکان حتی تعداد بیشتر، سپس برای انتقال جنین برنامه ریزی کنیم.
در این بیماران معمولا از آگونیست های GnRH استفاده می کنیم. اگرچه در برخی منابع اشاره شده که می توان این داروها را تا شش سیکل نیز تجویز کرد، اما من معمولا ترجیح می دهم بیمار حدود سه ماه تحت درمان با آگونیست GnRH قرار بگیرد و بعد برای انتقال جنین اقدام کنیم.
البته باید به یک نکته مهم توجه داشته باشیم. در این بیماران چون برای آماده سازی آندومتر از استروژن استفاده می کنیم، معمولا انتقال جنین در سیکل طبیعی انجام نمی شود و از پروتکل جایگزینی هورمونی استفاده می کنیم.
امروزه مطالعاتی مطرح کرده اند که بارداری حاصل از انتقال جنین فریز شده، به ویژه در سیکل هایی که برای آماده سازی آندومتر از استروژن استفاده می شود، ممکن است با برخی عوارض بارداری همراه باشد.
از جمله این عوارض می توان به اختلالات فشار خون بارداری، دیابت بارداری و حتی برخی عوارض جفتی اشاره کرد.
بنابراین در این بیماران باید علاوه بر برنامه ریزی برای انتقال جنین، به شرایط بارداری بعد از انتقال نیز توجه داشته باشیم.
نقش لتروزول در درمان آدنومیوز
در اینجا می خواهم به موضوع لتروزول (Letrozole) اشاره کنم. ما خودمان در برخی بیماران از لتروزول استفاده کرده ایم و مقاله ای هم در این زمینه منتشر شده است.
البته این موضوع هنوز تا حدودی بحث برانگیز است و در مقالات مختلف دیدگاه های متفاوتی درباره آن وجود دارد.
برخی مطالعات پیشنهاد می کنند که همزمان با شروع درمان با آگونیست GnRH، از لتروزول با دوز روزانه ۲.۵ یا ۵ میلی گرم استفاده شود.
دلیل این پیشنهاد، اثرات ضد استروژنی لتروزول است. از آنجا که آدنومیوز و اندومتریوز تا حد زیادی تحت تاثیر استروژن قرار دارند، کاهش سطح استروژن می تواند به کنترل فعالیت بیماری کمک کند.
در برخی از این مطالعات، پس از شروع آماده سازی آندومتر برای انتقال جنین، مشاهده شده که فعالیت آدنومیوز به میزان قابل توجهی سرکوب شده است.
البته همان طور که گفتم، این روش همچنان نیازمند بررسی بیشتر است و نمی توان آن را برای تمام بیماران به صورت یکسان در نظر گرفت.
تاثیر سبک زندگی و عوامل محیطی بر باروری
موضوع دیگری که امروزه مطالعات زیادی روی آن انجام می شود، تاثیر سبک زندگی و عوامل محیطی بر باروری است.
برای مثال، مطالعه جالبی درباره بیمارانی که مبتلا به اندومتریوز بودند و کاندید درمان های کمک باروری محسوب می شدند، انجام شده است.
در این مطالعه، یک گروه از بیماران از حدود سه ماه قبل تحت برنامه اصلاح سبک زندگی قرار گرفتند. این برنامه شامل رژیم غذایی مدیترانه ای، خواب کافی و منظم و انجام ورزش بود.
نتایج مطالعه نشان داد در گروهی که این برنامه را رعایت کرده بودند، تعداد تخمک های به دست آمده بیشتر بود، تعداد جنین های تشکیل شده افزایش پیدا کرده بود و میزان تولد زنده (Live Birth Rate) نیز بهتر شده بود.
امروزه پژوهشگران توجه زیادی به تاثیر آلاینده های محیطی، آلودگی هوا و مواد شیمیایی دارند. حتی موضوع استفاده از ظروف پلاستیکی و تماس با ترکیبات موجود در پلاستیک ها نیز مورد بررسی قرار گرفته است.
برای مثال، استفاده از ظروف پلاستیکی برای مواد غذایی داغ و مواجهه با ریزپلاستیک ها از جمله موضوعاتی هستند که در مطالعات جدید به آنها توجه می شود.
امروزه حتی بررسی می کنند که مواجهه جنین با عوامل محیطی در دوران داخل رحمی و سپس در دوران نوزادی و کودکی، چه تاثیری بر سلامت باروری او در بزرگسالی خواهد داشت.
بنابراین، موضوع ناباروری فقط به اتفاقاتی که در زمان مراجعه بیمار به کلینیک رخ می دهد محدود نمی شود. عوامل محیطی و سبک زندگی در سال های قبل نیز ممکن است در سلامت باروری فرد نقش داشته باشند.
ارتباط کار در شیفت شب و اختلال خواب با اندومتریوز
یکی دیگر از موضوعات جالب، ارتباط کار در شیفت شب با بیماری های زنان و به ویژه اندومتریوز است.
سال هاست که درباره تاثیر اختلالات خواب و کار در شیفت شب (Shift Work) بر سلامت زنان مطالعات مختلفی انجام می شود.
من خودم حدود ۲۰ سال پیش، زمانی که در زمینه لاپاراسکوپی فعالیت می کردم، با بیمارانی مواجه می شدم که در مشاغل شیفتی فعالیت داشتند. برای مثال، برخی از پرستاران یا نیروهایی که به صورت ثابت در شیفت شب کار می کردند، مبتلا به اندومتریوز بودند.
ما حتی در تجربه و بررسی های خودمان به این موضوع توجه کردیم و مقاله ای نیز در این زمینه سابمیت کرده ایم.
در برخی مطالعات مطرح شده که احتمال ابتلا به اندومتریوز در افرادی که به صورت ثابت شب کار هستند، بیشتر از افرادی است که شیفت کاری چرخشی دارند؛ یعنی کسانی که یک دوره صبح، یک دوره عصر و یک دوره شب کار می کنند.
البته این موضوع هنوز در حال بررسی است، اما به نظر می رسد اختلال در ریتم شبانه روزی بدن (Circadian Rhythm) می تواند در بروز برخی اختلالات هورمونی و ایمنی نقش داشته باشد.
در مورد ذخیره تخمدانی نیز برخی مطالعات به احتمال ارتباط اختلال خواب و شیفت کاری با کاهش ذخیره تخمدانی اشاره کرده اند.
به نظر من، شاید بخشی از مشکلاتی که در پاتوفیزیولوژی اندومتریوز و اختلالات ایمنی مطرح می کنیم، تحت تاثیر همین عوامل محیطی و سبک زندگی باشد.
بنابراین وظیفه ما فقط درمان بیمار نیست. باید درباره این عوامل نیز به بیماران آگاهی بدهیم تا در صورت امکان، با اصلاح شرایط زندگی، احتمال بروز یا تشدید این مشکلات را کاهش دهند.
آدنومیوز و مکانیسم ایجاد ناباروری
در مورد آدنومیوز، یکی از مهم ترین مکانیسم هایی که برای ایجاد اختلال باروری مطرح می شود، تغییر در انقباضات رحم است.
در این بیماران ممکن است پریستالسیس رحم دچار اختلال شود و انقباضات رحمی به شکل نامنظم اتفاق بیفتند.
این انقباضات نامنظم می توانند شرایط طبیعی انتقال اسپرم و همچنین فرآیند لانه گزینی جنین (Implantation) را تحت تاثیر قرار دهند.
به همین دلیل است که در برخی بیماران مبتلا به آدنومیوز، با وجود انجام چندین بار انتقال جنین، بارداری اتفاق نمی افتد یا لانه گزینی با مشکل مواجه می شود.
البته شدت بیماری و محل درگیری رحم اهمیت زیادی دارد.
برای مثال، درگیری ناحیه اتصال آندومتر و میومتر (Junctional Zone) یکی از موارد مهمی است که باید در بررسی این بیماران به آن توجه کنیم.
اهمیت تشخیص و ارزیابی دقیق آدنومیوز
در خانمی که با ناباروری مراجعه می کند، تشخیص دقیق آدنومیوز اهمیت زیادی دارد.
یکی از روش های اصلی تشخیص، سونوگرافی ترانس واژینال (Transvaginal Ultrasound) است.
در این بررسی باید به وضعیت Junctional Zone، محل درگیری و میزان گسترش بیماری توجه کنیم.
در واقع، همه بیماران مبتلا به آدنومیوز شرایط یکسانی ندارند و شدت و محل درگیری می تواند در پیش آگهی باروری تاثیرگذار باشد.
به همین دلیل، ارزیابی دقیق رحم قبل از شروع درمان های کمک باروری اهمیت زیادی دارد.
درمان آدنومیوز و نقش میرنا
موضوع دیگری که در مطالعات جدید مطرح شده، استفاده از سیستم داخل رحمی میرنا (Mirena) در بیمارانی است که آدنومیوز دارند اما هنوز ناباروری ندارند و قصد بارداری در آینده را دارند.
در برخی مطالعات انجام شده در آمریکا، از میرنا برای حدود شش ماه استفاده شده و سپس با خارج کردن آن، به بیمار اجازه داده شده برای بارداری اقدام کند.
گزارش شده که میرنا می تواند فعالیت آدنومیوز را به میزان قابل توجهی سرکوب کند.
در برخی مطالعات اروپایی نیز استفاده از داروی دینوژست (Dienogest) مورد بررسی قرار گرفته است.
البته درباره استفاده از قرص های ضدبارداری ترکیبی (OCP) اختلاف نظر وجود دارد و برخی محققان معتقدند که این داروها ممکن است روی پذیرش آندومتر (Endometrial Receptivity) تاثیر منفی داشته باشند.
در مقابل، استفاده از پروژسترون های نسل چهارم برای حدود سه تا شش ماه، به عنوان یکی از روش های درمانی مورد بررسی قرار گرفته است.
نکته مهم این است که در بیمارانی که قصد بارداری دارند، باید برنامه درمانی به گونه ای تنظیم شود که پس از کنترل بیماری، امکان اقدام برای بارداری فراهم باشد.
اهمیت Mapping رحم قبل از درمان ناباروری
به نظر من، Mapping دقیق رحم در این بیماران اهمیت بسیار زیادی دارد.
اگر بیمار مبتلا به آدنومیوز یا میوم باشد، باید پیش از تصمیم گیری درباره درمان، وضعیت رحم به دقت بررسی شود.
البته همکارانی که در زمینه سونوگرافی تخصصی و ارزیابی رحم تجربه بیشتری دارند، در این زمینه می توانند کمک زیادی به ما کنند.
من خودم در زمینه سونوگرافی تخصصی رحم ادعای تخصص ندارم و معمولا بیمارانی را که نیاز به بررسی دقیق تری دارند، به همکاران متخصص ارجاع می دهم.
برای مثال، در بیمارانی که درگیری گسترده رحم دارند، ترجیح می دهم قبل از تصمیم گیری برای جراحی، با همکاران لاپاراسکوپیست مشورت کنم.
در واقع، نباید صرفا بر اساس اندازه رحم یا وجود آدنومیوز، بیمار را کاندید جراحی باز در نظر بگیریم.
نقش میوم های رحمی در ناباروری
در مورد میوم ها نیز شرایط مشابهی وجود دارد.
برای مثال، میوم های زیرمخاطی (Submucosal) که در طبقه بندی FIGO در گروه های ۱، ۲ و ۳ قرار می گیرند، اهمیت بیشتری از نظر تاثیر بر باروری دارند.
اما در مورد میوم های FIGO 4 و 5 هنوز در برخی شرایط اختلاف نظر وجود دارد که آیا این میوم ها به تنهایی می توانند باعث اختلال باروری شوند یا خیر.
بنابراین، نمی توان برای تمام بیماران یک نسخه واحد در نظر گرفت.
برای مثال، بیماری ممکن است یک میوم ساب سروزال حدود ۷ سانتی متری داشته باشد. در چنین شرایطی باید بررسی کنیم که آیا این میوم واقعا می تواند بر عملکرد رحم و لانه گزینی جنین تاثیر بگذارد یا خیر.
برخی معتقدند که حتی میوم های ساب سروزال نیز ممکن است در بعضی شرایط از طریق تاثیر بر انقباضات رحم، شرایط لانه گزینی را تغییر دهند؛ اما این موضوع برای تمام بیماران اثبات نشده است.
بررسی میوم در بیماران با شکست مکرر انتقال جنین
یک مورد مهم دیگر، بیمارانی هستند که دو یا سه بار انتقال جنین داشته اند اما بارداری اتفاق نیفتاده است.
در چنین بیمارانی باید بررسی کنیم که آیا علت مشخصی برای شکست انتقال وجود دارد یا خیر.
گاهی بیمار در بررسی های اولیه مشکل خاصی ندارد، اما با ارزیابی دقیق تر متوجه وجود میوم رحمی می شویم.
در این شرایط باید تصمیم بگیریم که آیا میوم می تواند در شکست انتقال نقش داشته باشد و آیا جراحی می تواند به بهبود شرایط کمک کند یا خیر.
البته این تصمیم باید برای هر بیمار به صورت جداگانه گرفته شود.
من خودم بیمارانی داشته ام که پیش از انتقال جنین برای انجام میومکتومی (Myomectomy) ارجاع شده بودند و پس از جراحی، حتی به صورت خودبه خودی باردار شدند.
این تجربه نشان می دهد که در برخی بیماران، میوم می تواند یکی از عوامل موثر در ناباروری باشد.
آیا تمام میوم ها نیاز به جراحی دارند؟
به نظر من، در مورد میوم های زیر حدود ۵ تا ۶ سانتی متر، به ویژه میوم های ساب سروزال، باید با دقت و به صورت فردی تصمیم گیری کنیم.
من شخصا هیچ وقت صرفا بر اساس وجود یک میوم، بیمار را کاندید جراحی باز نمی دانم.
ترجیح می دهم ابتدا شرایط بیمار، محل میوم، ارتباط آن با حفره رحم و سابقه درمان های ناباروری او بررسی شود و در صورت نیاز با همکاران لاپاراسکوپیست مشورت کنیم.
در نهایت، تصمیم درباره میومکتومی باید با توجه به شرایط اختصاصی بیمار و احتمال تاثیر میوم بر باروری گرفته شود.
به طور کلی، در درمان بیماران مبتلا به آدنومیوز، اندومتریوز و میوم های رحمی، نمی توان یک پروتکل ثابت برای همه در نظر گرفت. باید شرایط هر بیمار را به صورت جداگانه بررسی کنیم و بر اساس آن بهترین روش درمانی را انتخاب کنیم .
ویدئو کلیپ صحبت های دکتر اشرف معینی در 21 کنگره بین المللی زنان و زایمان
منابع :
دکتر اشرف معینی – 21 کنگره بین المللی زنان و زایمان 1405
